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保险公司以未履行如实告知义务拒赔人身保险100万,法院却判赔!

来源:互联网 作者:李恋恋律师 时间:2018-06-13

【案情回放】

2016年7月28日,周女士参加某人寿保险股份有限公司举办的保险沙龙,并在现场由其保险公司安排的医疗检测机构采集周女士血样进行检测。周女士在保险公司的介绍下,投保了重大疾病保险(基本保险金额50万)、防癌疾病保险(基本保险金额50万)。

2017年6月20日,周女士因腹痛、头晕到医院进行治疗,被医院诊断为右侧甲状腺乳头状癌、胃体多发息肉等疾病。周女士出院后向保险公司提出理赔,但保险公司认为周女士在投保前已查出甲状腺右侧叶低回声性质待查、CA-199升高查因、胃结肠息肉等疾病,却未向保险公司履行如实告知义务,故保险公司决定解除保险合同并予以拒赔。

周女士诉至法院,法院审查投保单、保险合同条款、病历资料等证据后,认为保险公司无证据证明周女士存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形,故判决保险公司支付周女士重大疾病保险及防癌疾病保险保险金合计100万元。

【案情分析】

人身保险中最常见的拒赔理由之一就是:投保人未履行如实告知义务,影响保险公司承保的决定,故保险公司予以拒赔。那么,如何界定如实告知义务的范围?是否存在故意或重大过失不履行告知义务的情形?就本案案情,笔者可简单分析一下。

根据保险法第16条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。因此,保险公司主张解除保险合同,应以投保人故意或重大过失未履行如实告知义务为条件。

我国保险法中以询问告知为原则,所谓询问告知原则,是指告知义务人仅在保险人提出询问时才承担告知义务,且告知内容以询问内容为限。根据《保险法司法解释(二)》第六条:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

因此本案保险公司询问的范围仅为投保书中告知事项栏内的询问内容,询问内容其中包括:询问被投保人是否患有糖尿病、甲状腺或甲状旁腺疾病、癌症、肿瘤、肿块息肉、囊肿等。周女士在投保前有检查为胃多发息肉、结肠息肉、甲状腺右侧叶低回声性质待查、CA-199升高查因等。但医疗机构对其诊断的描述为性质待查、查因等用语,可见医疗机构未对状腺右侧叶低回声性质待查、CA-199升高作出明确诊断,因此保险公司没有证据证明周女士在投保时是否知道其患有甲状腺癌,故无证据证明投保人存在故意或重大过失未履行如实告知的义务。虽投保前患有息肉,但息肉与保险事故周女士患甲状腺癌无关联性,按照《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第6条规定:保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实,应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费用的重要事实,保险人对此应负举证责任。保险法第十六条第五款规定的因重大过失未履行如实告知义务的,未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系,保险人以投保人未尽如实告知有为由拒绝承担保险责任的,人民法院不予支持。

本案保险公司投保书中告知事项栏内的询问内容还包括:投保人五年内是否接受过X光、CT、核磁共振、超神波、活组织检查、内窥镜检查、心电图或血液检查,并发现异常结果或接受住院检查治疗(包括入院治疗、康复医院等医疗机构)等。周女士在投保前有做部分检查或因其他疾病入院治疗,但因该询问内容均为无明确指向性的概括性条款,故根据《保险法》司法解释二第6条第二款规定“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但概括性条款有具体内容的除外”。因此法院亦未支持保险公司以周女士未履行如实告知义务而解除合同的主张。

【律师总结】

1、保险法中的投保人的告知义务应当区分为“有限告知义务”及“无限告知义务”,根据保险法规定,投保人仅就保险公司询问的范围为限承担告知义务,即投保人承担的有限的告知义务。同时笔者认为,有限的告知义务应当以投保人知道或应当知道的事实范围为限,此亦为判断投保人是否存在故意隐瞒事实或重大过失未如实告知依据。

2、投保人存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形是保险公司解除合同的前提条件,保险公司应当承担举证责任。同时投保人未履行如实告知义务的有关事项应当与保险事故有关联,否则法院亦不会支持其抗辩理由。

保险事故发后,保险公司会查询投保人过往就诊病历,从而举证投保人在投保前带病投保的事实实现拒赔。那对于投保人而言,是否只要投保前有疾病记录则不能索赔。答案当然是否定的。投保人投保前的就诊记录保险事故发生时候是否有关联?投保人投保前的就诊记录是否属于保险公司询问的范围?投保前投保人是否已经发生保险事故?上述三个问题,需要专业的保险律师根据其病历材料结合保险合同条款等证据予以谨慎细致地分析。

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